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      儿童变应性鼻炎诊断和治疗的专家共识

      2020.09.03 1024

      《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》编辑委员会鼻科组

      中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组、小儿学组

      《中华儿科杂志》编辑委员会


      儿童变应性鼻炎也称儿童过敏性鼻炎(allergic rhinitis, AR)在我国的患病率约为10%[12\且呈继续增加趋势。由 于儿童变应性鼻炎对下呼吸道炎性疾病(如支气管哮喘)的 发生发展、严重程度及临床转归均有重要影响,因此制订本 诊断和治疗指南,对规范临床诊疗及哮喘防控均具有重要意 义。本指南适用于2~14岁的儿童患者。

      定义和分类

      ~,、定义

      儿童变应性鼻炎是指易感患儿接触变应原后主要由特 异性IgE介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病。

      二、 分类

      根据症状持续时间分为间歇性变应性鼻炎和持续性变 应性鼻炎两类:

      间歇性:症状表现<4 d/周,或〈连续4周;

      持续性:症状表现d/周,且m连续4周。

      三、 病情分度

      依据症状的严重程度和对生活质量的影响分为轻度和 中-重度:

      轻度:症状较轻,对学习、文体活动和睡眠无明显影响; 中-重度:症状明显,对学习、文体活动和睡眠造成影响。

      诊 断

      一、 症状

      清水样涕、鼻痒、鼻塞、喷嚏等症状岀现2项以上(含 2项),每天症状持续或累计约1 h以上??砂橛醒垩?、结膜 充血等眼部症状。症状严重的患儿可有所谓的“变应性敬 礼”(allergic salute)动作,即为减轻鼻痒和使鼻腔通畅而用 手掌或手指向上揉鼻。

      二、 体征

      常见鼻黏膜苍白、水肿,鼻腔水样分泌物。症状严重的 患儿可岀现:①变应性黑眼圈(allergic shiner):由于下眼睑 肿胀而出现的下睑暗影;②变应性皱褶(allergic crease):由 于经常向上揉搓鼻尖而在鼻部皮肤表面出现横行皱纹。

      三、 皮肤点刺试验(skin prick test, SPT)

      DOI: 10. 3760/cma. j. issn. 0578-1310. 2011.02. 009

      在停用抗组胺药物至少7 d后进行。使用标准化变应 原试剂,在前臂掌侧皮肤点刺,20 min后观察结果。每次试 验均应进行阳性和阴性对照,阳性对照采用组胺,阴性对照 釆用变应原溶媒。按相应的标准化变应原试剂说明书判定 结果C

      四、血清特异性IgE检测

      适用于任何年龄,是诊断儿童变应性鼻炎重要的实验室 指标之一。

      具有上述临床表现(症状、体征),并同时具备皮肤点刺 试验或血清特异性IgE检测2项中任何一项的阳性结果,方 能确诊儿童变应性鼻炎。

      药物治疗

      一、 抗组胺药物

      推荐口服或鼻用第二代或新型H1抗组胺药,可有 解鼻痒、喷嚏和流涕等症状,是轻度间歇性和轻度持续性变 应性鼻炎的首选治疗药物??诜﨟1抗组胺药对缓解眼部 症状也有效。疗程一般不少于2周,5岁以下推荐使用糖浆 制剂,5岁以上可口服片剂,剂量按年龄和体重计算。

      二、 鼻用糖皮质激素

      是治疗中-重度持续性变应性鼻炎的首选药物,也可应 用于轻度患者,对改善鼻塞、流涕、喷嚏及鼻痒等症状均有作 用,疗程至少4周。对不同年龄段的儿童应按照各类药物说 明书推荐的方法使用。

      三、 抗白三烯药物

      是中-重度变应性鼻炎治疗的重要药物,特别适用于伴 有下呼吸道症状的患儿(如同时合并气道高反应性、支气管 哮喘等),常与鼻喷或吸入糖皮质激素联合使用。如合并支 气管哮喘,应与儿科医师协同治疗。

      四、 色酮类药物

      对缓解鼻部症状有一定效果,但起效较慢。也可用于对 花粉过敏者的花粉播散季节前预防用药。滴眼液对缓解眼 部症状有效。

      上述各类药物在足够疗程、症状得到基本控制后,可根 据病情程度减少剂量或使用次数。

      五、 减充血剂

      鼻塞严重时可适当应用低浓度的鼻用减充血剂,连续应 用不超过7 d。推荐使用羟甲哩嚇类、赛洛哩嚇类儿童制剂, 禁用含有蔡甲哩咻的制剂。

      六、鼻腔盐水冲洗

      是改善症状、清洁鼻腔、恢复鼻黏膜功能的辅助治疗方 法,推荐使用生理盐水或1 %?2%高渗盐水。

      免疫治疗

      通过应用逐渐增加剂量的特异性变应原疫苗,减轻由于 变应原暴露引发的症状,使患儿实现临床和免疫耐受,具备 远期疗效,可提高患儿的生活质量,阻止变应性疾病的进展, 是目前惟一有可能通过免疫调节机制改变疾病自然进程的 治疗方式。应采用标准化变应原疫苗。

      一、 适应证

      5岁以上、对常规药物治疗无效、主要由尘蛾过敏导致 的变应性鼻炎。诊断明确,合并其他变应原数量少(1? 2个),患儿家长理解治疗的风险性和局限性。

      二、 禁忌证

      患儿出现下列情况之一:①变应性鼻炎合并持续性支气 管哮喘同时发作;②正在使用p受体阻断剂;③合并有其他 免疫性疾病;④5岁以下儿童;⑤患儿家长无法理解治疗的 风险性和局限性,或无法接受治疗方案。

      三、 不良反应

      免疫治疗的不良反应可分为局部反应和全身反应。全 身反应分为速发性全身反应(注射后30 min内发生)和迟发 性全身反应(注射后30 min后发生)。全身不良反应的分级 和处理原则参照《变应性鼻炎诊断和治疗指南(2009年,武 夷山)》⑶。

      疗效评定

      根据儿童合作和理解的程度,尽可能釆用视觉模拟量表 (visual analogue scale, VAS)[4-对治疗前后的总体症状和鼻 部分类症状分别进行临床疗效评定。

      免疫治疗的远期疗效评定应在疗程结束2年后进行。

      预防和教育

      做好与患儿及家长的沟通,让家长了解该病的慢性和反 复发作的特点,以及对生活质量、学习能力和下呼吸道的影 响(尤其是可诱发支气管哮喘),以提高治疗的依从性。

      尽量避免接触已知的变应原,如宠物、羽毛、花粉等;做 好室内环境控制,如经常通风、被褥衣物保持干燥,不使用地 毯等。

      对季节性发病的患儿,需提示家长在季节前2 ~3周预 防性用药。

      伴发疾病

      一、 支气管哮喘

      变应性鼻炎是支气管哮喘的发病危险因素。变应性鼻 炎的治疗可以改善支气管哮喘的症状,因此在制定支气管哮 喘的治疗计划时应该考虑两者共同治疗。

      当同时使用鼻喷和吸入糖皮质激素时,初始治疗应使用 针对各自疾病的常规推荐剂量,注意联合用药可能带来的不 良反应。应根据患儿临床症状的改善情况及时调整剂量。

      二、 上气道咳嗽综合征

      鼻部炎性疾病引起鼻腔分泌物倒流至鼻后和咽喉等部 位,直接或间接刺激咳嗽感受器,可以导致以咳嗽为主要临 床表现的综合征,称为上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome,UACS),是儿童慢性咳嗽的常见病因之一。 治疗时应注意控制鼻部症状。

      三、 分泌性中耳炎

      变应性鼻炎可能是儿童分泌性中耳炎的发病原因之一。 如伴发分泌性中耳炎,可参照《儿童中耳炎诊断和治疗指南 (草案)》":进行治疗。

      四、 睡眠呼吸障碍

      变应性鼻炎与儿童睡眠呼吸障碍有一定关联。治疗时 应综合考虑。

      参考文献

      [1 ] Asher MI, Montefort S, Bjorksten B, et al. Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC Phases One and Three repeat multicounfry cross-sectional surveys. Lancet, 2006, 368: 733-743.

      [2] Kong WJ, Chen JJ, Zheng ZY, et al. Prevalence of allergic rhinitis in 3 - 6-year-old children in Wuhan of China. Clin Exp Allergy, 2009, 39: 869-874.

      [3] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会鼻科学组,中华医学会耳 鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.变应性鼻炎诊断和治疗指 南(2009年,武夷山).中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009, 44: 977-978.

      [4] Eng PA, Reinhold M, Gnehm HP. Long-term efficacy of preseasonal grass pollen immunotherapy in children. Allergy, 2002, 57: 306-312.

      [5] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,中华医学会耳鼻咽 喉头颈外科学分会小儿学组.儿童中耳炎诊断和治疗指南 (草案).中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2008, 43: 884-885.

      (收稿日期:2010-11-22)

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