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      急性气管一支气管炎基层诊疗指南(20 1 8年)

      2020.09.02 1149
      一、定义 
      急性气管一支气管炎(acute tracheobronchitis)是 由感染、物理、化学刺激或过敏因素引起的气管支 气管黏膜的急性炎症,常发生于寒冷季节或气温突 然变冷时n。]。
      二、病因学和病理 
      (一)病因 
      1.感染:急性气管一支气管炎可以是病毒和细 菌直接感染所致,多由流感病毒、呼吸道合胞病毒 和副流感病毒、鼻病毒等引起,细菌、支原体和衣原 体引起者少见口1。本病多数发生于受凉、淋雨、过 度疲劳等诱因导致机体气管一支气管防御功能受损 时,可在病毒感染的基础上继发细菌感染。 
      2.物理、化学刺激:冷空气、粉尘、刺激性气体 或烟雾(如二氧化硫、二氧化氮、氨气、氯气、臭氧 等)的吸人,均可引起气管一支气管黏膜的急性 炎症…。 
      3.过敏反应:多种过敏原均可引起气管和支气 管的变态反应,常见者包括花粉、有机粉尘、真菌孢 子等的吸人;钩虫、蛔虫的幼虫在肺内移行及细菌 蛋白质也可引起机体的过敏n]。 
      (二)病理 
      气管、支气管黏膜充血、水肿,有淋巴细胞和中 性粒细胞浸润;纤毛细胞损伤、脱落;黏液腺体增 生、肥大,分泌物增加。炎症消退后,气道黏膜的结构和功能可恢复正常。
      三、诊断、病情评估与转诊
      (一)临床表现
      1.症状:起病较急,常先有上呼吸道感染症状 如鼻塞、咽痛,继之出现干咳或伴少量黏痰,痰量逐 渐增多、咳嗽症状加剧,偶可痰中带血[4]。不能根 据痰的性状判断病毒或细菌引起??人院涂忍悼?延续2~3周才消失,通常<30 d[51;但有研究显示,约 1/4的患者咳嗽持续时间>30 d。如果伴有支气管痉 挛,可出现程度不同的胸闷、气喘。全身症状一般较 轻,可有轻到中度发热,多在3—5 d后降至正常。 
      2.体征:两肺呼吸音多粗糙,伴或不伴干、湿陛哕 音,哕音部位常常不固定,部分患者亦无明显体征。
      (二)辅助检查 
      1.血常规:多数病例的外周血白细胞计数和分 类无明显改变,细菌感染时白细胞总数和中性粒细 胞可增多。 
      2.x线胸片:部分表现为肺纹理增粗,少数病例 无异常表现。不建议对疑似急性气管一支气管炎患 者进行胸部常规影像学检查№]。当出现咯血、呼吸 困难、肺部实变体征等症状或体征时需进行胸部影 像检查。
      (三)诊断
      急性起病,主要症状为咳嗽,伴有其他呼吸道 症状如咳痰、气喘、胸痛,上述症状无其他疾病原因解释,可对本病作出临床诊断。 
      (四)鉴别诊断 急性气管.支气管炎常见的鉴别诊断见表1,通 过临床表现和辅助检查可进行鉴别。 
      (五)转诊指征 对于出现以下表现的患者建议向上级医疗机 构转诊: 
      1.经过抗感染、镇咳、化痰和解痉抗过敏等治 疗症状没有改善而且持续进行性加重的患者。
      2.初始诊断急性气管一支气管炎,然而咳嗽持 续超过8周、需进一步明确病因和需要鉴别诊断的 患者。
      四、治疗 
      急性气管.支气管炎与病毒感染最为相关,治 疗策略在于最大程度地减轻症状。对于许多轻微 咳嗽患者,日?;疃八卟皇苡跋焓?,可选择观 察?;颊呷绻鱿址⑷?,解热药可有助于缓解不 适。嘱患者适当体息、注意保温、多饮水,避免吸人 粉尘和刺激性气体。对于有显著喘鸣、活动后或夜 间咳嗽明显患者可予对症治疗。但相关对症治疗 并不能缩短病程。相关镇咳、祛痰、解痉抗过敏药 物选择应参考患者咳嗽咳痰特点、肝肾功能、年龄、 职业、伴随用药及药物本身不良反应等因素。根据 患者病情及伴随生理情况酌情减量。常用治疗药 物及剂量推荐见表2。 
      (一)镇咳 对于频繁或剧烈咳嗽造成的不适,影响学习、生活、工作和睡眠,甚至可能引起气胸、肋骨骨折、 晕厥等并发症的患者,可酌情应用右美沙芬、喷托 维林或苯丙哌林等镇咳剂[7墙]。但对于痰多者不宜 用可待因等强力镇咳药,以免影响痰液排出。对于 白天需要精神警觉(如驾驶员)的患者,慎用可待因 或其他含阿片镇咳剂??纱蚝陀颐郎撤也灰耸?用时间过长,可能出现药物依赖。兼顾镇咳与祛痰 的复方制剂目前在临床应用较为广泛。
      (二)祛痰 复方氧化铵、溴己新、N一乙酰半胱氨酸、氨溴索 和标准桃金油等均具化痰作用。 
      (三)解痉抗过敏 对于支气管痉挛(喘鸣)的患者,可给予解痉平 喘和抗过敏治疗,如氨茶碱、沙丁胺醇[8圳和马来酸 氯苯那敏等。目前尚无证据表明吸人或全身性使 用皮质类固醇可有效治疗急性气管.支气管炎引起 的咳嗽。 
      (四)抗感染治疗 不推荐对无肺炎的急性单纯性气管.支气管炎 进行常规抗菌药物治疗n0‘”]??咕┪锟赡芏阅?些患者(例如老年人存在共病的患者)有益,但应权 衡该益处与潜在的不良反应以及耐药性n1。。对存 在过去一年曾住院治疗、口服皮质类固醇、糖尿病 或充血性心力衰竭其中一项且年龄i>80岁的患者, 或者存在两项且年龄i>65岁的患者,可酌情使用抗 菌药物。一般可选用青霉素类、头孢菌素、大环内 酯类或氟喹诺酮类。
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      五、疾病预后与管理 
      (一)多数患者的预后良好,症状在几周内消 退,极少需要进行长期随访。对于高龄、免疫抑制 宿主、孕妇需注意病情变化。对于有持续咳嗽(超 过8周)的患者,可能有必要实施进一步评估,以排 除慢性咳嗽的其他病因,例如哮喘(包括咳嗽变异 型哮喘)、支气管结核、胃食管反流病等,而不应该 反复使用抗菌药物。 
      (二)指导吸烟患者戒烟,避免受凉、劳累,防治 上呼吸道感染;改善生活卫生环境,避免过度吸人 环境中的过敏原和污染物;参加适当的体育锻炼, 增强体质。 
      呼吸系统疾病基层诊疗指南编写专家组: 
      组长:王辰迟春花
      副组长:陈荣昌
      秘书长:杨汀 
      呼吸专家组成员(按姓氏拼音排序):曹彬(中日友好 医院);陈虹(重庆医科大学附属第一医院);陈荣昌 (广州医科大学附属第一医院);陈如冲(广州医科 大学附属第一医院);陈亚红(北京大学第三医院); 迟春花(北京大学第一医院);董亮(山东大学附属 齐鲁医院);冯燕梅(重庆医科大学附属第一医院); 杭晶卿(上海市普陀区人民医院);黄克武(首都医科 大学附属北京朝阳医院);黄怡(海军军医大学 长海医院);赖克方(广州医科大学附属第一医 院);李燕明(北京医院);林江涛(中日友好医院); 刘凯雄(上海交通大学医学院附属瑞金医院); 罗金梅(北京协和医院);彭丽(重庆医科大学附属第一 医院);邱忠民(同济大学附属同济医院);瞿介明 (上海交通大学医学院附属瑞金医院);孙永昌 (北京大学第三医院);汤葳(上海交通大学医学院 附属瑞金医院);王辰(中国医学科学院北京协和 医学院);王玮(中国医科大学附属第一医院);肖毅 (jk_,-.-协和医院);谢万木(中日友好医院);杨汀(中日友好 医院);杨媛华(首都医科大学附属北京朝阳 医院);张静(复旦大学附属中山医院);张曼(上海交通 大学附属第一人民医院);周新(上海交通大学 附属第一人民医院) 
      全科专家组成员(按姓氏拼音排序):段英伟(北京 市什刹海社区卫生服务中心);李智莉(北京市方庄 社区卫生服务中心);史玲(上海市普陀区长风社区 卫生服务中心);魏新萍(上海市闵行区古美社区卫生 服务中心);吴浩(北京市方庄社区卫生服务中心); 张楠(北京市安贞社区卫生服务中心);张跃红(北京 市展览路社区卫生服务中心);姚弥(北京市新街口 社区卫生服务中心) 
      本指南执笔专家:刘凯雄审校专家:瞿介明 
      志谢(按姓氏拼音排序)陈人生(广州市增城区石滩镇中 心卫生院);胡芳(杭州市四季青街道社区卫生服务中心); 黄岳青(苏州市立医院);刘向红(北京德胜社区卫生服务中 心);牛永华(山西省阳泉市矿区医院);史守彤(山西省阳泉 市宏苑区社区卫生服务站);史晓宇(山西省忻州市 静乐县杜家村镇中心卫生院);苏巧俐(四川大学华西医院); 谭伟(湖北红山青林社区中心);王东(山东省肥城市边院镇中 心卫生院);魏学娟(北京方庄社区卫生服务中心);习森 (北京怀柔区怀柔镇社区卫生服务中心);易春涛(上海市枫林 街道社区卫生服务中心)
      利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

      参考文献

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      (收稿日期:2018—11-26) 

      (本文编辑:赵静姝刘岚)

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